第二号様式（第六条関係）
（Ａ４）

住宅建設瑕疵担保保証金の不足額の供託についての確認申請書

　特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第５条ただし書の規定により、住宅建設瑕疵担保保証金の基準額に不足する額の供託について確認を受けたく、下記のとおり申請します。なお、当該供託をした後の住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況については、別紙のとおりです。

　　平成　　　年　　　月　　　日
届出時の許可番号
商号又は名称
郵便番号
主たる事務所の所在地
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）　　　　　　　　　印
電話番号
ファクシミリ番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者の所属・氏名
中国地方整備局長　殿

記

１　直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

２　直前の基準日において供託していた住宅建設瑕疵担保保証金について
(1)	 金銭の供託
供 託 所 名	供託年月日	供 託 番 号	供 託 金 額	

				
			(計)イ	

(2)	 有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名	供　託
年月日	供託
番号	名称	回記号	番号	枚数	券面額	券面額計	割合	供託価額	

											
								(計)		(計)ロ	

(3)	 振替国債の供託
供 託 所 名	供託年月日	供託番号	銘   柄	供 託 価 額	

					
				(計)ハ	

(4)	 直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
イ＋ロ＋ハ ＝	

３　直前の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額に不足する額

４　新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金について
(1)	 金銭の供託
供 託 所 名	供託年月日	供託番号	供 託 金 額	

				
			(計)ニ	

(2)	 有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名	供　託
年月日	供託
番号	名称	回記号	番号	枚数	券面額	券面額計	割合	供託価額	

											
								(計)		(計)ホ	

(3)	 振替国債の供託
供 託 所 名	供託年月日	供託番号	銘   柄	供託価額	

					
				(計)ヘ	

(4)	 新たに供託した住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ニ＋ホ＋ヘ＝	

注　２(2)及び４(2)の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

（第二号様式別紙）

住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況について

１　基準日　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

２　住宅建設瑕疵担保保証金の供託について
２－１　１の基準日前６月間に引き渡した建設新築住宅について
(1)	 建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅
又は令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
イ	

(2)	 ①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅（令第３条第
          １項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
ロ	

      　②法第３条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）
ハ	

(3)	 ①令第３条第１項に規定する建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定
          める面積以下の建設新築住宅を除く。）の戸数
ニ	
②令第３条第２項の算定特例適用後の戸数

	令第３条第１項の書面に記載された２以上の建設業者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対する当該建設業者の建設瑕疵負担割合の割合	令第３条第２項の算定特例適用前の戸数	令第３条第２項の算定特例適用後の戸数	

				
	合計戸数	ニ	ホ	

(4)	 ①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅であって、かつ
令第３条第１項に規定する建設新築住宅であるものの戸数
ヘ	
②法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用後の戸数
	令第３条第１項の書面に記載された２以上の建設業者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対する当該建設業者の建設瑕疵負担割合の割合	法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用前の戸数	法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用後の戸数	

				
	合計戸数	ヘ	ト	

(5)	 住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ	

  ２－２　１の基準日前１０年間に引き渡した住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎とな
る建設新築住宅の合計戸数
リ	

２－３　１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額

２－４　金銭の供託
供 託 所 名	供託年月日	供 託 番 号	供 託 金 額	

				
			(計)ヌ	

２－５　有価証券（振替国債を除く。）の供託
供託所名	供　託
年月日	供託
番号	名称	回記号	番号	枚数	券面額	券面額計	割合	供託価額	

											
								(計)		(計)ル	

２－６　振替国債の供託
供 託 所 名	供託年月日	供託番号	銘   柄	供託価額	

					
				(計)ヲ	

２－７　１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ヌ＋ル＋ヲ＝	

３　１の基準日前６月間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡した新築住宅のうち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結
し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅について
	住宅瑕疵担保責任保険法人名	戸  数	

			
	 合計戸数		

４　１の基準日前６月間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡し
た新築住宅の合計戸数

注１　「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。
注２　「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。
注３　２－１(3)②及び(4)②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場合にあっては、当該端数を切り上げて記載するものとする。
注４　２－２の合計戸数は、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。
注５　２－５の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。