（別記様式１）
（用紙Ａ４）

平成２７年○○月○○日
担当官
　中国地方整備局
　　太田川河川事務所長　植田　彰　殿
	　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
	　　　　　　　　　　　　　　　会　 社 　名  ○○コンサルタント㈱
	　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

  平成２７年４月１０日付けで募集のありました「河川災害及び土砂災害応急対策業務（調査・測量等）に関する基本協定」に係る応募資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。問い合わせ先は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　

　１　基本協定締結説明書６．(１)②に定める技術者の資格等を記載した書面
　２　基本協定締結説明書６．(１)③に定める協定締結区分の希望を記載した書面
( ３　基本協定締結説明書６．(１)④に定める観測方法・機器の詳細について記載した　　　書面）
( ４　基本協定締結説明書６．(１)⑤に定める企業の実績を記載した書面）

　※３については募集区分（２）で必要になります
　※４については募集区分（１）、（３）、（４）及び（５）で必要になります

問い合わせ先
　担当者　：　太田　川太郎

　部　署　：　○○本店　○○部　○○課

　電話番号：　（代）○○○－○○○－○○○○　（内線　○○○）
              ＦＡＸ○○○－○○○－○○○○	
（別記様式２）
技　術　者　の　資　格
　［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：　　　　　　　　　　
希望募集区分：

 技術者の氏名	
  ○　○  ○  ○	
 生年月日	
 昭和○○年○○月○○日	

 所 属 ・ 役 職	

 保  有  資  格	
 技 術 士（部門：　　　　　　　分野：　　　　
　　　　　 登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
 ＲＣＣＭ（部門：　　　　　　　分野：　　　　
　　　　 　登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
 土木学会認定技術者（資格分野：　　　　　技術分野：
　　　　 　登録番号：　　　　　　 ・取得年月日：         ）
 測量士  （登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
 補償業務管理士（部門：　　　　　　登録番号：　　　　　　　　　　　　　　 　　取得年月日：          　　　　　　　　　　）
 そ の 他（　　　               　　　　　　　　　　　　  )	

（別記様式３）
観測方法・機器の詳細について
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会  社  名：　　○　○　株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　技術者氏名：　  ○○　○○

１．観測対象
　災害時に適用が想定される事態、現象、機器投入のタイミング等について詳細に記述してください。

２．観測方法・機器について
　観測方法や機器について図表等を用いて詳細に記述してください。

３．観測に要する費用等について
　観測に要する費用等について、上記した観測対象を現場条件として、概算で記述してください。

４．機器等の特徴について
　使用する機器等について、他社と比較して特徴がある場合は詳細に記述してください。

５．その他
　その他、災害時の観測にあたり知っておいた方が良い条件等（例えば電源について）があれば記載してください。

（別記様式４）
企　業　の　実　績
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会  社  名：　　○　○　株式会社
希望募集区分：

テクリス登録番号	完了年度	業務名称	
	平成○○年		

※　複数の募集区分に応募する場合など、必要があれば行を追加して記入すること
※　テクリスに登録されていない等で業務実績が証明できない場合は、業務の実績が確認できる書面（契約書類等）の写しを添付すること。テクリスデータに業務概要等が登録されていない場合は、それらを確認できる仕様書等の写しを添付すること。

別紙－１　『協定締結希望募集区分調査票』

　協定締結を希望する募集区分について、協定締結を希望する順位を記載願います。

希望する順位	
募集区分	

     第１希望     	
（２）	

     第２希望     	
（５）①	

     第３希望     	
（５）②	

     第４希望     	
（１）	

     第５希望     	
（３）	

第６希望	
（５）③	
※　希望する募集区分が１区分のみであれば、第１希望のみ記載すること