（別記様式１）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙Ａ４）

基 本 協 定 参 加 資 格 確 認 申 請 書

平成○○年○○月○○日
担当官
　中国地方整備局
　　岡山河川事務所長　植田　彰　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　平成２５年２月６日付けで募集のありました「河川等災害応急対策活動等に関する基本協定」に係る応募資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請します。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。問い合わせ先
は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　１　基本協定締結説明書７．(1)②に定める過去の施工実績を記載した書面
　　　２　基本協定締結説明書７．(1)③に定める総括的に管理する技術者の資格等を　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載した書面
　　　３　基本協定締結説明書７．(1)④『担当区間希望調査票』
　　　４　基本協定締結説明書７．(1)⑤別図－１『河川災害応急対策担当区間図』
　　　　　　　　　　　　　　　　※会社の分かる詳細な地図

問い合わせ先
　担当者　：　中国　太郎

　部　署　：　○○本店　○○部　○○課

　電話番号： （代）○○○－○○○－○○○○　（内線　○○○）
　　　　　    ＦＡＸ○○○－○○○－○○○○	

（別記様式２）                                            　　　　   （用紙Ａ４）
過 去 の 施 工 実 績
［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：

工

事

名

称

等	
工事名		
	
発注機関名		
	
受注者名		
	
施工場所	
（都道府県名・市町村名）	
	
最終請負金額		
	
工期	
平成　　年　　月　～　平成　　年　　月	
	
受注形態	
単体／ＪＶ（出資比率）	

工
事
内
容	
構造形式、
規模・寸法、
使用機材・数量、
施工方法、等	

	

ＣＯＲＩＮＳへの登録の有無	
有り（登録番号を明記）又は無し	
注）・CORINS登録有りとする場合は、登録内容を事前に確認しておくこと。
・CORINSに登録されていない等で施工実績が証明できない場合は、工事の工事実績が確認できる書面（工事の実績が確認できる契約書類／施工計画書及び図面等）の写しを添付すること。CORINSデータに数量等が登録されていない場合は、それらを確認できる契約書等の写しを添付すること。図面はＡ３以下に縮小のこと。
・同種工事がCORINSに登録を義務付けている発注機関の工事（500万円未満の工事、平成14年9月30日以前に発注した請負金額が2,500万円未満の工事及び平成9年3月31日以前に発注した請負金額が5,000万円未満の工事は除く。）の場合は、CORINSに登録されていなければ、実績として認めない。
　 ・平成21年8月18日以降にCORINSに新規登録した工事は、CORINS登録番号が10桁に変更となっているため、「技術資料入力システム」において登録する場合は、「建設業許可番号(8桁)」＋「新CORINS番号10桁の登録番号の1桁目(4)を除いた残り9桁」を「8桁」＋「4桁」＋「5桁」に分割して入力(登録)すること。　　・記入する施工実績の発注機関名は、当該工事の契約日における名称とすること。

コメント欄
（甲に対して特に伝えたい事がありましたら本欄に記載願います。）	

（別記様式３）
                  総括的に管理する技術者の資格
［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：

技術者の氏名	
技術者     ○　○  ○  ○	

生年月日（和暦）	
昭和○○年○○月○○日	

最終学歴	
○○大学　○○科　○○年卒業	

法令等による資格・免許	
１級土木施工管理技士（取得年及び登録番号）	

貴社に在籍
される技術
者数	
一級土木施工管理技士又
はこれと同等以上の資格
を有する者		
	
二級土木施工管理技士又
は二級建設機械施工管理
技士		
	
その他		
　・貴社に在籍される技術者を実人数で記入願います。なお、「これと同等以上の資格を有する者」とは、４．（６）②に示す資格のことです。

コメント欄
（甲に対して特に伝えたい事がありましたら本欄に記載願います。）	

（別記様式４）　担当区間希望調査票

　協定締結を希望される区間について、協定締結を希望される順位を記載願います。なお、区間名については、別図━１『河川等災害応急対策活動等担当区間図（吉井川・旭川・高梁川水系）』を参照願います。
              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 記 載 例

区　　間　　名	
希望される順位	
重複の可否	

○○川①区間	
第 ○ 希望	
可	

○○川②区間	
第 ○ 希望	
可	

○○川③区間	
第 ○ 希望	
否	

○○川④区間	
第 ○ 希望	
可	

○○川⑤区間	
第 ○ 希望	
否	
※吉井川及び旭川は５区間、高梁川は６区間に分割。
希望できる担当区間数は、最大５区間までとします。

    

　　基本協定参加資格確認申請書提出時のチェックリスト

　基本協定参加資格確認申請書提出時には、本チェックリストにより提出書類が添付されていることを確認下さい。

□ 基本協定参加資格確認申請書（別記様式１）　 →必須提出

会社の施工実績関係
□ 過去の施工実績（別記様式２）　　　　 　　　→必須提出
□ 施工実績を確認できる書面（契約書の写し等）
→ＣＯＲＩＮＳに登録されていない場合及びＣＯＲＩＮＳで確認できない場合等は必須提出
□ 工事成績評定通知書の写し
→当該工事実績が大臣官房官庁営繕部発注の工事又は地方整備局発注の工事の場合は必須提出

総括的に管理する技術者の資格・経験
□ 総括的に管理する技術者の資格（別記様式３）           　　 →必須提出
□ 直接的かつ恒常的(３箇月以上)な雇用関係が確認できる資料
→（健康保険被保険者証、監理技術者証等）
□ 総括的に管理する技術者の資格を証明する書面の写し　　　　　→必須提出

技術資料                        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□『担当区域希望調査票』（別記様式４）　　　→必須提出
□『河川災害応急対策担当区間図』(別図－１) →必須提出
　　※会社の分かる詳細な地図
□ その他詳細な地図等参考資料　　　　　 　 →必要に応じ提出
　　

　これらの添付資料が未提出の場合、施工実績、資格、工事経験等が無効（参加資格無し）となりますので、ご注意下さい。