（別記様式１）
（用紙Ａ４）

基 本 協 定 参 加 資 格 確 認 申 請 書

平成○○年○○月○○日
担当官
　中国地方整備局
　　　岡山河川事務所長　植田　彰　殿
	　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
	　　　　　　　　　　　　　　　会　 社 　名  ○○コンサルタント㈱
	　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

  平成２５年２月６日付けで募集のありました「災害応急対策活動等（測量・設計）に関する基本協定」に係る応募資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。問い合わせ先は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　基本協定締結説明書７．(1)②に定める過去の業務実績を記載した書面
　２　基本協定締結説明書７．(1)③に定める総括的に管理する技術者の資格等を記載　　　　　　　　　　　　　　　　した書面
　３　基本協定締結説明書７．(1)④に定める活動の実施体制を記載した書面
４　基本協定締結説明書７．(1)⑤に定める担当区間希望調査票を記載した書面

問い合わせ先
　担当者　：　中国　太郎

　部　署　：　○○本店　○○部　○○課

　電話番号：　（代）○○○－○○○－○○○○　（内線　○○○）
              ＦＡＸ○○○－○○○－○○○○	

（別記様式２）                                            　　　　   （用紙Ａ４）
過 去 の 業 務 実 績
　［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：　　　　　　　　　　

業
務
名
称
等	
業務名		
	
TECRIS登録番号		
	
契約金額		
	
履行期間	
 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	

業務概要	
   	
注）・TECRISに登録されていない等で業務実績が証明できない場合は、業務の実績が確認できる書面（契約書類等）の写しを添付すること。TECRISデータに業務概要等が登録されていない場合は、それらを確認で　　 きる仕様書等の写しを添付すること。

（別記様式３）
総括的に管理する技術者の資格
　［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：　　　　　　　　　　

 技術者の氏名	
  ○　○  ○  ○	
 生年月日	
 昭和○○年○○月○○日	

 所 属 ・ 役 職	

 保  有  資  格	
 技 術 士（総合技術管理部門：　分野：　　　　
　　　　　 登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
 技 術 士（部門：　　　　　　　分野：　　　　
　　　　　 登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
ＲＣＣＭ（部門：　　　　　　　分野：　　　　
　　　　 　登録番号：　　　　　　　・取得年月日：         ）
 工学博士（　　　 　              ・取得年月日： 　　　  )	

（別記様式４）
活 動 の 実 施 体 制
　［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：　　　　　　　　　　

○本活動を総括的に管理する技術者

技術者の氏名	

　○  ○  ○  ○	

在籍する本支店名	
○○コンサルタント㈱

　　　　　　　　○○支店	

在籍する本支店の住所	
　○○県　○○市　○○区　○○町　○丁目　○番　○号	

○本活動の実務を担当する技術員

技術員の氏名	

　○  ○  ○  ○	

在籍する本支店名	
○○コンサルタント㈱

　　　　　　　　○○支店	

在籍する本支店の住所	
　○○県　○○市　○○区　○○町　○丁目　○番  ○号	

技術員の氏名	

　○  ○  ○  ○	

在籍する本支店名	
○○コンサルタント㈱

　　　　　　　　○○支店	

在籍する本支店の住所	
　○○県　○○市　○○区　○○町　○丁目　○番  ○号	

技術員の氏名	

　○  ○  ○  ○	

在籍する本支店名	
○○コンサルタント㈱

　　　　　　　　○○支店	

在籍する本支店の住所	
　○○県　○○市　○○区　○○町　○丁目　○番  ○号	

別記様式５　『担当区間希望調査票』

　協定締結を希望される区間について、協定締結を希望される順位を記載願います。なお、区間名については、別図－１『災害応急対策活動等（測量・設計）担当区間図（吉井川・旭川・高梁川水系）』を参照願います。
                                         
                                                ※記載例

　区　　間　　名	
　希望される順位	    

    

                    

    

                 

○○川　○○区間	
　　第１希望　		

○○川　○○区間	
　　第２希望　		

○○川　○○区間	
  　第３希望　		

○○川　○○区間	
　　第４希望　		

○○川　○○区間	
　　第５希望　		

○○川　○○区間	
 　 第６希望　		
             ※希望できる担当区間数は、最大６区間までとします。

                                                     

                                                              

                                                     

                                                               

                                                     

基本協定参加資格確認申請書提出時のチェックリスト

　基本協定参加資格確認申請書提出時には、本チェックリストにより提出書類が添付されていることを確認下さい。

□ 基本協定参加資格確認申請書（別記様式１）　 →必須提出

会社の業務実績関係
□ 過去の業務実績（別記様式２）　　　　 　　　→必須提出
□ 業務実績を確認できる書面（契約書の写し等）
→ＴＥＣＲＩＳに登録されていない場合及びＴＥＣＲＩＳで確認できない場合等は必須提出

総括的に管理する技術者の資格・経験
□ 総括的に管理する技術者の資格（別記様式３）  →必須提出
□ 直接的かつ恒常的(３箇月以上)な雇用関係が確認できる資料
→（健康保険被保険者証等）
□ 総括的に管理する技術者の資格を証明する書面の写し　→必須提出

活動の実施体制
□ 活動の実施体制（別記様式４）         　　 →必須提出
                                                       
 担当区間希望調査票
□ 担当区間希望調査票（別記様式５）      　　 →必須提出

　これらの添付資料が未提出の場合は参加資格を認めない場合がありますので、ご注意下さい。